一般社団法人聖路加看護学会 入会申込情報入力
St. Luke's Society for Nursing Research Membership Application Form

氏名／Full Name必須／Required
フリガナ
出生年月（西暦）／Date of Birth必須／Required
※個人識別等に使用／Used for personal identification purposes
入会区分／Membership Type必須／Required
自宅／Home Information
住所／Home Address必須／Required
電話番号／Phone Number必須／Required

ハイフン（‐）なしでご入力ください。／Please enter the number without hyphens
携帯番号／Mobile Phone Number必須／Required

ハイフン（‐）なしでご入力ください。／Please enter the number without hyphens
配信用メールアドレス／Email Address (Primary)必須／Required
メールアドレス（確認用）／Email Address (Confirmation)必須／Required
所属先／Affiliation (Workplace/Institution)
名称／Institution Name必須／Required
学部・研究科・部署／Faculty/Graduate School/Department必須／Required
職位・職名／Position/Title必須／Required
住所／Work Address必須／Required
電話番号／Work Phone Number必須／Required

ハイフン（‐）なしでご入力ください。／Please enter the number without hyphens
メールアドレス／Work Email Address必須／Required

配信用メールアドレスと同じでも構いません。／You may use the same email address as the one used for distribution.
資料送付先／Preferred Mailing Address必須／Required
最終学歴／Educational Backgraund
最終卒業校名／Name of Last school Attended必須／Required
学部/研究科名／Faculty /Graduate School必須／Required
卒業年 (西暦)／Year of Graduation (AD)必須／Required
修士学位／Master’s Degree必須／Required
博士学位／Doctoral Degree必須／Required
取得免許／Licenses Obtained

その他（例：医師）／Other (e.g., Physician):
専門領域／ Specialty必須／Required
3つまで選択可能／Select up to 3

その他／Other

認定看護師／Certified Nurse（CN）必須／Required

資格名／Certification Name:：

専門看護師／Certified Nurse Specialist（CNS）必須／Required

資格名／Qualification Name：

学会認定資格／Society-Certified Qualification必須／Required

資格名／Qualification Name：

入会希望年度（西暦）／Desired Year of Membership (Gregorian Calendar)必須／Required
年度／Fiscal Year
（聖路加看護学会の年度は、４月１日～３月３１日です）
(St. Luke's Society for Nursing Research fiscal year runs from April 1 to March 31)

※上記の情報は、一般社団法人聖路加看護学会活動のみに使用されます。
*The above information will be used solely for the activities of the St. Luke's society foe Nursing research, a General Incorporated Association.