会員情報変更のご連絡はFAXまたは、下記フォームにて受け付けております。
なお、担当者は常駐しておりませんので、お返事に数日お時間をいただく場合がございます。

【事務局】FAX:03(5565)1626
住所:104-0044 東京都中央区明石町10-1 聖路加国際大学内

会員情報

※変更内容の入力欄は会員情報入力欄の下にあります。

会員番号必須

会員番号が不明な場合は9999と入力してください。
氏名必須
フリガナ必須
性別必須
連絡先メールアドレス必須

こちらには登録いただいているメールアドレスをご記入ください。
なお、すでにメールアドレスを変更されておりメールを受け取ることができない方は、メールを受け取れるメールアドレスをご記入いただき、下記の変更内容の欄にもご記入ください。
郵便物送付先必須
事務局への連絡事項

変更内容入力※変更部分のみご入力ください

1.ご所属先
郵便番号

ハイフン(‐)なしでご入力ください。
住所
名称
TEL

ハイフン(‐)なしでご入力ください。
FAX

ハイフン(‐)なしでご入力ください。
メールアドレス
変更後の氏名
フリガナ
2.ご自宅
郵便番号

ハイフン(‐)なしでご入力ください。
住所
TEL

ハイフン(‐)なしでご入力ください。
FAX

ハイフン(‐)なしでご入力ください。
メールアドレス
変更後の氏名
フリガナ